医疗保险市场主要是由医疗保险机构、被保险人和医疗服务提供者三方组成,三者与政府之间相互联系、相互作用构成了医疗保险市场的主体。因此,掌握医疗保险市场的构成,分析影响医疗保险市场参与主体要素之间的关系,是研究医疗保险制度的基础。
1．被保险人
被保险人是指在医疗保险市场中,由投保人为其缴费,人身健康受到医疗保险合同的保障,在其生病、受伤需要治疗时,可以在医疗保险合同规定的范围内,由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。需要注意的是,医疗保险的被保险人与投保人不一定均是医疗保险的受益人,因为投保人所要保障的不一定是本人。被保险人既是医疗保险的需求者,又是医疗服务的需求者,是医疗保险合同的最终受益人,他们享受医疗保险偿付的前提是由投保人或本人按规定向医疗保险机构缴纳医疗保险费并签订医疗保险合同。
参保人还可以是一些企业或单位,而被保险人则是企业或单位的全体职员,这种形式的参保称为团体保险,投保的企业或单位是法定意义上的参保人。
2．医疗保险机构
医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中具体负责医疗保险费用的筹集、管理和支付等业务的医疗保险机构和组织。医疗保险机构亦称医疗保险的保险人,是签订医疗保险合同的一方当事人,按照合同规定向投保人收取医疗保险费,当保险责任发生的时候,对被保险人进行费用偿付的法人。医疗保险机构是确定、审核医疗保险需求方是否具有参保资格、能否获得医疗保险的决定者。通过医疗保险机构专业化的评估和精算,确定投保人的医疗保险需求能否获得满足。医疗保险机构还具有依法对参加医疗保险的单位或个人进行监督管理的权力,它对参保单位或个人进行监督管理的主要内容是：审核参保单位或个人的参保资格,检查其是否符合条件；审核、检查企业职员或个人的身体健康状况,防止“逆向选择”现象的出现；检查参保单位或个人是否存在违反医疗保险合同的行为和浪费医疗资源、过度使用医疗服务的现象。为了规避道德风险的出现,降低运营成本,医疗保险机构一般会对参保单位或个人的行为进行严格的监督和管理,以减少医疗保险基金的流失。
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文章来源：haoyi
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